viernes, 20 de junio de 2008

"Un Largo Adiós"


Introducción


Te equivocaste de lista, no es la del supermercado...
Cuál es el nombre del restaurante?
Qué es lo que tenía que hacer...?
Pero... hay sal en la azucarera?


Es cierto, hay algo que no funciona bien. Y la lista anterior de irregularidades puede ser mucho más extensa, y lo que es peor, a medida que transcurra el tiempo de la enfermedad el panorama se irá empeorando.
Tanto es así que a la enfermedad de Alzheimer se la clasifica como la más importante de todas las enfermedades degenerativas .

Para introducirnos en este capítulo es oportuno involucrarnos en los aspectos generales de la enfermedad, para que en el desarrollo del trabajo, podamos profundizar en los factores de riesgo y de protección, en los aspectos clínicos, neuropsicológicos, y su tratamiento.

Debido a que es imposible una clasificación etiológica, la subdivisión de las enfermedades degenerativas en síndromes individuales se basa en criterios descriptivos relativos a las características clínicas y anatomopatológicas.
Muchos de estos síndromes se denominan con el nombre de los distinguidos neurólogos y neuropatólogos que las descubrieron. Tal es el caso de la
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER.

En 1907, Alois Alzheimer presenta en un breve trabajo el caso de una mujer de 51 años que comienza con celos hacia su esposo y con perdida progresiva de memoria. Además se sumaron conductas extrañas: arrastraba muebles, gritaba y creía que querían matarla.
La paciente continuo con delirio, aparentes alucinaciones auditivas y no reconocimiento del entorno, trastornos de tipo nominativo, parafisicos, en la lectoescritura y dispraxicos con lo que completo el cuadro.
Luego de cuatro años de iniciados los síntomas fallece.
La anatomía patológica demostró macroscopicamente atrofia generalizada. Los cortes de cerebro demostraron cambios neurofibriales, entre las pocas células que permanecían normales. El curso clínico y la anatomía patológica sugieren una enfermedad de la corteza cerebral que la distingue del resto de las entidades neurológicas.

En épocas anteriores era habitual clasificar los casos de este tipo bajo la denominación de “demencia presenil”.
Posteriormente, resultó evidente que las personas que fallecían en edades avanzadas presentaban lesiones similares a las observadas en los casos de “demencia presenil”. Es decir con un cuadro de deterioro mental progresivo, denominado habitualmente “demencia senil”.
En la actualidad estos casos se lo denominan demencia senil del tipo Alzheimer.
Según el DSM-IV, la edad de inicio de la demencia tipo Alzheimer está dividida en Inicio temprano, si la demencia se presenta a los 65 años o antes y de Inicio tardío si ocurre después de los 65 años.
Y, según datos estadísticos, en Estados Unidos la enfermedad la padecen más del 47 % de las personas de más de 85 años de edad. (Flint Beal, Richardson, Martin, Enfermedad de Alzheimer y demencias afines, s/f.)
Sin embargo según el DSM-IV, la prevalencia de la demencia es mayor en los sujetos que padecen síndrome de Down y en quienes tienen historias de traumatismo craneal

En un artículo publicado en la Revista Time por Madeleine Nash, el 24 de marzo de 1997, se pone de manifiesto que existen casos en los cuales la Enfermedad a pesar de poseerla no presenta signos de incapacidad cognitiva.
“.... La Hna. María falleció en 1995 apenas tres meses antes de cumplir su centesimosegundo cumpleaños, una autopsia de su cerebro reveló un pasmoso secreto. Por donde miraran el equipo del Dr. Snowdon, epidemológico de la Universidad de Kentucky, encontraban signos de devastación, desde placas microscópicas y una trama enmarañada hasta huecos enteros de millones de células muertas. Se dieron cuenta que la Hna. María había estado viviendo con un estado avanzado de la Enfermedad de Alzheimer , tan avanzado que según el Dr. Snowdon, era difícil entender cómo había podido conducirse con tanta coherencia y claridad”.

El caso de la Hna. María fue el principio de un proyecto que el Dr. Snowdon llevó a cabo gracias a que un grupo de monjas donaran sus cerebros a la ciencia, como aporte a la lucha contra la Enfermedad de Alzheimer. En desarrollo del trabajo profundizaremos en este tema, dentro del enfoque de los aspectos clínicos.

Por otra parte y continuando con la recopilación sistemática de información a modo de introducirnos posteriormente en el desarrollo del trabajo acerca de esta enfermedad degenerativa del sistema nervioso, en un artículo traducido por Cristina Saint de Linck en setiembre de 1997 recortamos el siguientes párrafo “Días buenos y días malos, la frase habitualmente empleada para describir el terrible costo que cobra el Alzheimer, tiene connotación bastante equilibrada. Efectivamente para Reagan, víctima más famosa de los EEUU que padece la enfermedad, como para todos las demás víctimas de esta perturbación degenerativa del cerebro, los días buenos irán disminuyendo y los días malos irán empeorando cada vez más. Y, como el resto de las víctimas, es difícil determinar exactamente cuando comenzó la enfermedad.”.

Hasta aquí hemos introducido material proveniente de distintas fuentes como para poseer un panorama global de la Enfermedad de Alzheimer, incluso en distintas etapas de la investigación en el campo científico.
El contenido de la información recopilada, se encuentra relacionados con nuestro estudio en la materia, como ser demencia, síntomas como apraxia, afasia, agrafia, y trastornos viso-espaciales, memoria, etc.
El desarrollo por lo tanto será abordado desde el estudio de las funciones mentales.
Puesto, que nuestro objetivo será descriptivo y analítico en función a la alteración cognitiva y conductual de esta enfermedad, poniendo énfasis en la contribución de la NEUROPSICOLOGÍA en su diagnóstico.
En el desarrollo del presente trabajo abordaremos la enfermedad de Alzheimer desde los siguientes enfoques:

· Generalidades (factores de riesgo y protección de la enfermedad)
· Demencias y sus desórdenes (aspectos clínicos)
· Neuropsicología
· Tratamiento


Desarrollo


1) GENERALIDADES
FACTORES DE RIESGO Y PROTECCIÓN

La enfermedad de Alzheimer es la forma más frecuente de demencia en occidente. Los avances en la investigación constituyen una necesidad urgente debido a la creciente proporción de población de personas muy mayores

La demencia es un síndrome clínico caracterizado por el desarrollo de múltiples déficits cognitivos. En el D.S.M IV se acuerda en clasificar como Enfermedad de Alzheimer (E.A) Definitiva” para aquellos casos con confirmación anatomopatológica por autopsia o biopsia, y como E.A Probable a las pacientes que cumplen con las características clínicas y evolutivas excluyendo otras causas con sintomos comunes y como E.A Posible cuando existen patologías que por si mismas pueden producir estas manifestaciones o hallazgos evolutivos atípicos y[o signos neurológicos focales.
La E.A es la etiología mas frecuente de los síndromes demenciales. La sintomatologia incluye perdida progresiva de la memoria, disminución de las habilidades cotidianas, compromiso de la judicacion, desorientación temporal y espacial, dificultad en el aprendizaje y progresiva perdida de la comunicación verbal. El curso evolutivo en termino medio es de 6 a 12 años, siendo mas tórpido y agresivo en su forma clínica presenil.

CARACTERÍSTICAS NEUROPSICOLÓGICAS

La enfermedad de Alzheimer tiene un inicio insidioso caracterizado por lentas y constantes pérdidas de funciones cognitivas y cambios afectivos.
La clínica y hallazgos neuropsicológicos de la enfermedad se corresponden a la afectación neuropatológica.
Las características corticales constituyen el clásico síndrome afaso-apracto-agnósico.
La degeneración límbica es la principal responsable de la pérdida de la memoria y de los elementos psiquiátricos (cambios afectivos y elementos psicóticos)
La presentación clínica puede tener un predominio neocortical, es decir dominio de la pérdida del lenguaje, desorientación espacial, dificultades en el vestirse, manejo de los cubiertos, y otras dificultades para realizar ciertas tareas del diario vivir.
Estos aspectos se notaron muy claramente en la película “No he olvidado el amor”, proyectada en clase. En un pasaje de la misma, la protagonista expresa “he perdido capacidad, me siento frustrada”. Cuando le suceden cosas como por ejemplo, se pierde en la calle, o se viste mal, etc.
En fases iniciales también puede existir asimetrías hemisféricas, es decir un predominio del deterioro del lenguaje sobre la desorientación espacial y las capacidades del vestirse o viceversa.

“En la enfermedad de Alzheimer, debe haber unos cambios clínicos y una exploración neuropsicológica que nos sugieran una afectación límbica y una afectación de ambas encrucijadas témporo-parietales. Son signos témporo-parietales izquierdos la pérdida del lenguaje, la afectación a la lectura, escritura y cálculo, dificultades del manejo de instrumentos (apraxia ideomotríz), alteraciones del razonamiento verbal abstracto (ej. incapacidad de resolver el test de semejanzas WAIS) . Son sugestivas de afectación de la encrucijada témporo-parietal derecho, la desorientación espacial, la dificultad al vestirse y la incapacidad de dibujar.”( Junqué Carme)

“La afectación de la memoria en la enfermedad de Alzheimer es muy extensa ya que afecta tanto a la capacidad de registro de nueva información como a la capacidad de evocar o reconocer información plenamente consolidada. El déficit abarca tanto la fijación como la consolidación de material” (Junqué Carme)

La memoria es una de las funciones centrales de la actividad intelectual y es la base de nuestro conocimiento. La función mnémica es el aspecto mas destacado convirtiéndose en el paradigma de la enfermedad. El deterioro de esta imposibilita el almacenamiento y la evocación de una nueva información, la adquisición de aprendizaje y la desaparición de su propia historia.
El trastorno del lenguaje más frecuente en la enfermedad es la anomia o dificultad en encontrar nombres. Afecta tanto a los nombres propios como a los comunes. Es frecuente que los pacientes no recuerden el nombre de los hijos u olviden una palabra tan corriente como “teléfono”.
Es otra de las funciones habitualmente comprometidas en las demencias degenerativas corticales y su alteración puede ser precoz.
Se sugiere a través de la bibliografía que es una faceta cognitiva destacada en la enfermedad de Alzheimer de comienzo temprano de tipo familiar, desconociéndose los mecanismos íntimos de esta desintegración.
Se trata de una capacidad de alto nivel simbólico que no solo se refiere a la expresión verbal sino a la capacidad de comunicación.
La escritura también tiende a afectarse tempranamente participando los disturbios grafomotores, visuoespaciales o lingüísticos, la lectura en voz alta aun puede estar conservada, pero casi siempre esta ausente el significado. Los trastornos en la comprensión del lenguaje se superponen los diferentes déficits cognitivos.
Por ultimo un torbellino de ideas vacías de contenido lentamente lleva al monosílabo y al mutismo.

Las capacidades práxicas son otras de las habilidades cognitivas que se deterioran.
El dibujo, aunque sea el más sencillo, se hace impracticable. También se observan dificultades en reproducir movimientos manuales y ejecutar espontáneamente o por imitación gestos simbólicos. El paciente es incapaz de hacer los gestos necesarios para manipular objetos comunes..
Las capacidades práxicas al vestirse, aparecen primero para ponerse la ropa y más tarde para quitársela. Afectando sobre todo al orden de colocación de las prendas.
En la vida diaria se aprecia un abandono de tareas tales como coser, cocinar, cambiar un enchufe o resolver pequeños problemas de la vida familiar cotidiana.
Se manifiestan importantes errores en las tareas de la cocina como poner azúcar en vez de sal a las comidas, no encender el fuego cuando se pretende cocinar, etc.
“En estadios finales, el paciente no sabe cómo comer, beber o andar. Estas incapacidades práxicas, unidas a los problemas de memoria, pueden dar lugar a situaciones peligrosas como dejar el gas abierto, provocar un incendio, etc.”. (Junqué Carme)

Respecto a las dificultades gnósicas, o de integración de las percepciones, las alteraciones visoespaciales son las primeras en aparecer. “Inicialmente, el paciente se pierde en espacios pocos frecuentes, durante las vacaciones, la noche, etc. Más adelante, no podrá orientarse en sus propio hogar, reconocer el baño o la cocina, será imposible.”(Junqué Carne)
Durante la evolución de la enfermedad aparecen trastornos de reconocimiento de caras u objetos. Los familiares pueden encontrarse con elementos agnósicos que le resulten alarmantes, como ser que el paciente no reconozca a los hijos o a su propio esposo.

“En estadios avanzados no reconocerá su propio esquema corporal de manera que el dolor no podrá ser conscientemente expresado mediante el lenguaje o localización gestual y se expresará como un sentimiento de sufrimiento difuso”(Junqué Carne)

ASPECTOS CLÍNICOS

1. UN ARTICULO IMPORTANTE EN LA REVISTA "TIME".

"Regalo de Amor": monjas donan sus cerebros a la ciencia como aporte a la lucha contra la enfermedad de Alzheimer".
TIME, marzo 24, 1997"Un grupo de.
por Madeleine Nash, Mankato, Minnesota, U.S.A.


El artículo del "Time" narra la historia del Dr. David Snowdon de la Universidad de Kentucky y de las monjas de la Escuela de Hermanas de Notre Dame, quienes decidieron donar sus cerebros además de someterse a tests psicológicos y sacarse muestras de sangre, como una manera de prolongar su misión de cuidar pobres y enfermos. Como una de ellas opinara, un enfermo de Alzheimer "es la persona más pobre que puede existir en el mundo".

En el estudio se alistaron 678 monjas de 75 años o más. Cada tanto una de ellas muere y su cerebro es procesado, estudiado, numerado y guardado como un valioso tesoro, que se integra a la historia clínica de la donante junto a los análisis y las evaluaciones neuropsicológicas efectuadas durante su vida. Un añadido especial a este importante aporte de datos lo constituyen los bocetos biográficos escritos por las monjas en sus primeros años de juventud, que fueron analizados en forma original.

Con las primeras monjas fallecidas -más de 100 a la fecha de aparición del artículo- el Dr. Snowdon y su equipo han podido completar un programa de investigación clínica que incluye análisis de laboratorio, test especializados, autopsias cerebrales y análisis de la escritura de las monjas, que han permitido los siguientes hallazgos:

a) Un tercio de las monjas, con signos inequívocos de la enfermedad de Alzheimer (EA) en la autopsia, no la habían padecido en vida, es decir, habían escapado a la pérdida de memoria y a la confusión características, llevando una vida intelectualmente activa y creadora hasta el final. ¿Habría quizás algo diferente en ellas?: las diferenciaba el hecho de no haber sufrido los pequeños infartos cerebrales tan comunes en los ancianos. En cambio, el 93 % de aquellas que presentaban una historia clínica de mini- infartos habían desarrollado demencia, corroborando así con claridad la hipótesis de relación infarto/ demencia ya sospechada. Los mini- infartos NO provocan la EA, pero SI la "gatillan" si ésta existe en forma latente, y a la inversa, pacientes con el cerebro seriamente dañado por la EA pueden no padecerla si no sufren mini- infartos.

b) Como era ya conocido, la autopsia de cerebro en la EA revela al corte y la coloración histológica, un salpicado de pequeños puntos amarronados: las placas neuríticas (PN) y un entrelazado de líneas negruscas intraneuronales denominado degeneración neurofibrilar (DNF). ¿Cuáles son más importantes, las PN o las DNF? Ambas se encuentran en mayor cantidad en el hipocampo, área crítica para la memoria.

c) Existe una aparente conexión -aún no dilucidada- entre la EA y los estilos de escritura de algunas monjas, propios de colegialas, y la probabilidad de desarrollar luego la EA. De 25 monjas que fallecieron entre 1991 y 1995, aquellas cuya escritura contenía la menor densidad de ideas por párrafo desarrollaron la EA.
La pregunta que queda flotando es si existe la posibilidad de que la enfermedad tenga sus comienzos a una edad tan temprana...

ASPECTOS BIOQUIMICOS DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER.

Los signos inequívocos en las autopsias de las monjas, confirmados en los estudios del Dr. Snowdon, ya eran conocidos desde la época del Dr. Alzheimer: las placas microscópicas y las células muertas por millones e invadidas de fibrillas. Se sabe que dentro de las neuronas afectadas aparecen ovillos de DNF que pueden visualizarse al microscopio electrónico como fibras entrelazadas de unos 20 nm de espesor, en filamentos helicoidales apareados. También se sabe que las PN están formadas por masas de proteínas extracelulares llamadas amiloides en depósitos esféricos, rodeadas de axones y dendritas deformados, y de microglías y astrocitos activos. Las áreas cerebrales más dañadas son el hipocampo y la corteza asociativa.

El daño intraneuronal o DNF consiste básicamente en la acumulación de un polímero filamentoso insoluble proveniente de la transformación de la proteína TAU, presente normalmente en el citoplasma neuronal en forma soluble. ¿Qué es la proteína TAU? ¿Cuál es su rol? Es la promotora de la polimerización de tubulina para formar los microtúbulos indispensables -entre otras funciones- para la rápida circulación de los neurotransmisores desde el soma celular donde son producidos hasta el botón presináptico donde cumplirán su función de transmitir el impulso nervioso. La degeneración de TAU tiene lugar debido a una desregulación de las reacciones químicas encadenadas que la activan, fundamentalmente, las de fosforilación. La causa de esta desregulación es desconocida.

Sin embargo, a pesar de su importancia, no parece ser TAU específica de la EA, ya que en otras enfermedades cerebrales se han podido comprobar alteraciones similares, y -por otro lado- no se comprueban asociaciones genéticas entre los pacientes con EA familiar (EAF) y los genes del cromosoma 17 que codifican la síntesis de TAU.

El enfoque bioquímico se dirige con mayor intensidad hacia las sustancias amiloides encontradas en las PN y en los depósitos sobre los vasos sanguíneos de pequeño diámetro de la corteza cerebral. Estas sustancias están formadas por un péptido llamado "amilode beta" (AB), formado por aminoácidos en número variable entre 40 y 43.

El AB proviene de la fragmentación de una glicoproteína de membrana, la BPP (proteína precursora de amiloide beta). Se sabe que la BPP tiene funciones neuroprotectoras, y mediadoras de la interacción célula- célula. Cuando la BPP sufre proteolisis, se fragmenta en sustancias más pequeñas, una de las cuales es el AB.

El AB es pues un componente normal de las neuronas. Se lo encuentra en sangre normalmente en concentraciones entre 1 y 5 ng/ml. La pregunta es por qué y cómo el AB deja de ser soluble y de pequeño tamaño para formar por agregación fibras insolubles que se depositan fuera de las células, en áreas cerebrales.

¿Cómo se produce esta transformación, tan dramáticamente importante? Se ha demostrado que si el AB está compuesto por 42 aminoácidos tiene más facilidad para convertirse en fibrillas, y que estas fibrillas provocan la muerte de neuronas que crecen en medios de cultivo celular. El AB "maligno" -es decir, el que forma fibrillas- posee una estructura química algo diferente al AB normal; se ha detectado un cambio en uno de los aminoácidos, el ácido glutámico, por glutamina, y se sabe que este cambio corresponde a una variante genética de la EA caracterizada por grandes depósitos de AB en los vasos sanguíneos cerebrales.

En el laboratorio se ha podido comprobar que la presencia de iones de Zn y de Al en concentraciones iguales o un poco superiores a las del cerebro, inducen a la formación de fibrillas a partir de AB, por lo que se piensa que estos elementos podrían tener un papel en la degeneración típica de la EA.

De todas maneras, una vez formadas las fibras de acumulación de AB, el cerebro no puede eliminarlas, no sólo porque son insolubles sino por su resistencia a la acción de las enzimas proteolíticas que deberían poder fragmentarlas para ser evacuadas como desechos.

Las PN contienen otro componente: la apolipoproteína E (apoE) asociada genéticamente con la EA, por lo que se supone que tiene un rol en la formación de AB.

3. CAMBIOS GENETICOS.

Los genes importantes en la EA son dos: uno relacionado con la formación de AB y el otro con la síntesis de apoE.

El primero codifica la síntesis de BPP. Se localiza en el brazo largo del cromosoma 21 (21q), y esto parece explicar por qué los pacientes con sindrome de Down (trisomía del cromosoma 21) presentan depósitos cerebrales tempranos de AB, y alrededor de los 40 años desarrollan una neuropatía típica dela EA.

Las mutaciones del gen -responsables de la EA- se encuentran en la zona del gen que corresponde al fragmento AB, como era de esperar, pero sólo se observan mutaciones en muy pocos casos, menos del 1 %, de la EAF.

El otro gen de importancia en la EAF codifica la síntesis de apoE, proteína transportadora de colesterol en sangre. Esta proteína es producida y secretada en el sistema nervioso central por los astrocitos, y el cerebro contiene cantidades importantes de ARNm específico para la síntesis de apoE. Se encuentra unida al AB en las PN en cantidades importantes.

El gen se localiza en el cromosoma 19q, que ya había sido señalado en estudios de desequilibrios de genes en familias que padecen la EA de inicio tardío. Pero muchos pacientes con EA NO presentan tal desequilibrio, y otros, portadores de la anomalía genética, no desarrollan EA.

Por estas razones se postula la apoE como un factor de susceptibilidad y no como un factor causal de la EA.

En un estudio realizado en Francia se comparó la presencia relativa de los genes responsables de tres isoformas de apoE: E2, E3 y E4, presentes en 186 pacientes con EA, contra dos grupos control, uno de 936 personas sanas de París y el otro de 446 personas sanas de Nancy. Se utilizó la técnica de detección genética con "primers" específicos y amplificación por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y se obtuvieron los siguientes resultados:

EA(n=186) Control París (n=936) Control Nancy(n=446)

E2 0.08 0.08 0.13
E3 0.46 0.80 0.74
E4 0.46 0.12 0.12

Los pacientes con EA muestran similar proporción de E2 que los normales, una disminución casi a la mitad de E3 y un aumento significativo de la E4, 4 veces superior a lo normal. Esta anomalía se considera como factor de riesgo genético.

A raíz de este trabajo los investigadores midieron los niveles de apoE en líquido cefalorraquídeo, en 38 pacientes con EA contra dos grupos control: uno de ellos compuesto por 47 pacientes de otras enfermedades neurológicas y un grupo de 31 personas sin enfermedad alguna. La evaluación neuropsicológica se realizó en base al MMS o test de Folstein. Los resultados más importantes se encuentran en la tabla siguiente:

EA Grupo Sano Otras neuropatías

n 38 31 47
edad 75,4+9,9 67,4+11 64,3+13
sexo(M/F)% 39/61 39/61 53/47
apoE(mg/l) 2,07+0,80 0,80+0,34 1,57+0,67
apoE(mg/g prot.) 5,26+2,28 3,12+2,91 4,18+3,51
MMS 10,71+7,30 28 28


Este estudio corrobora la importancia del aumento significativo de apoE en la EA y su producción por el sistema nervioso central.

PERFILES DE ALTERACION COGNITIVA EN LA EA
(NEUROPSICOMETRIA)


La EA es la principal causa de demencia (DTA: demencia tipo Alzheimer), pero la confirmación de sus especiales características neurológicas sólo puede hacerse post- mortem , por autopsia cerebral, ya que los avances bioquímicos y genéticos permiten por el momento solamente aproximaciones al diagnóstico en un porcentaje no muy alto de pacientes.

Por esta razón, se recurre al llamado "diagnóstico de posibilidad de DTA". El modelo utilizado con mayor frecuencia es el del grupo de trabajo norteamericano identificado como "NINCDS-ADRDA work group". Su criterio se basa en una serie de exclusiones (p. ej. : diabetes no tratada, hipotiroidismo no tratado, etc.) y de inclusiones entre las cuales la demencia es la más importante.

La definición de demencia -de utilidad en elcampo de la Neuropsicometría- es la de Cummings y Benson, de 1992: "déficit adquirido y persistente del funcionamiento intelectual, implicando al menos 3 esferas cognitivas entre las siguientes: lenguaje, memoria, habilidades visuoespaciales, control emocional o de la personalidad, y otros aspectos tales como la capacidad de abstracción, el juicio y las funciones ejecutivas".


Por la definición es posible notar que las demencias no presentan todas un único perfil de alteración cognitiva sino que hay una verdadera heterogeneidad en las manifestaciones neuropsicológicas de las demencias en general y de la DTA en particular.

Los 4 campos de la cognición considerados como los más importantes para el diagnóstico y estudio de las DTA se refieren a la memoria, el lenguaje, las gnosias y las praxias, y los resultados de los tests de evaluación efectuados en los pacientes se comparan con los resultados obtenidos en una población mayor de personas sanas de la misma edad, sexo y escolaridad.


Las diferencias en las alteraciones de estas áreas encontradas en los pacientes con DTA permiten plantearse preguntas como las siguientes:

a) ¿Cuál es la causa de la heterogeneidad?
b) ¿Existen subgrupos de pacientes que comparten un perfil similar de alteraciones? Si así fuera, ¿correlacionan estos subgrupos con diferencias clínicas o genéticas de la EA?
c) La evolución en el tiempo de estos perfiles de alteración, ¿es homogénea o no?

A pesar de la innegable importancia científica que pueden tener las respuestas a estas preguntas, por el momento importa mucho más establecer una IDENTIFICACION CLINICA DE LA DTA LO MAS PRECOZMENTE POSIBLE. Dicho en otras palabras, saber cuáles son los primeros signos de la demencia que se manifiestan en la DTA. ¿Cuál es el componente de la cognición que está afectado sistemáticamente antes que los otros? Por el momento estas preguntas no tienen respuesta definida categóricamente.

Si hubiera subgrupos, éstos permitirían sin duda orientar hacia su correlación con el diagnóstico clínico.


Un grupo de investigación clínica francés ( ) preparó una evaluación de las habilidades cognitivas de los 4 dominios citados compuesto de 35 pruebas. Utilizándolo para el estudio de 11 pacientes cuya DTA se había establecido previamente en relación a un grupo testigo, se encontró que 4 de ellos presentaban un nivel homogéneo de deterioro en las 4 áreas, otros 4 mostraban un nivel ligeramente disociado, y en los 3 restantes el perfil era francamente heterogéneo, a veces incluso inversos unos de otros.


La siguiente pregunta es si la heterogeneidad no se manifestará también dentro de un mismo dominio de la cognición. Para indagar en este aspecto, se prepararon pruebas sobre los rendimientos en los 3 componentes del lenguaje: léxico- semántico, fonológico y sintáctico, y se trabajó con 12 pacientes de DTA, Los resultados se compararon con los de 133 personas sanas de similar edad y escolaridad.

En este caso la alteración se definió como rendimientos inferiores en 2 desviaciones standard a la media de las personas sanas.

Se observó que de los 12 con DTA, 4 presentaban alteraciones solamente en el área semántica, 1 en las áreas semántica y sintáctica, 2 en las 3 áreas, 1 en la fonológica y en la semántica, 1 en la fonológica y la sintáctica, 1 solamente en la fonológica, y los 2 restantes en ninguna.

Estos resultados corroboran la heterogeneidad, aún dentro de una misma área cognitiva.

¿Qué sucede a medida que avanza el tiempo de enfermedad? El deterioro progresivo de las habilidades cognitivas, ¿es equivalente en todas las áreas para un mismo paciente? Es decir, ¿el perfil de alteración en un tiempo B con respecto a un tiempo A anterior, es simplemente un poco más marcado pero similar al de A, cualitativamente? El deterioro progresivo, ¿es homogéneo o heterogéneo?

Un estudio realizado con 6 pacientes evaluados con el test MMS durante 2 años cada 6 meses, contra un grupo control de 47 personas, se observó heterogeneidad comprobada en el deterioro de las áreas cognitivas estudiadas para cada sujeto en estudio, y perfiles de evolución en el tiempo también heterogéneos entre los individuos con DTA.

Se carece en la actualidad de marcadores biológicos que permitan el diagnostico definitivo en vida del paciente.
Las baterías neurofisiologicas y neuroradiologicas colaboran para el diagnostico diferencial.

Fornas Clínicas:

Existen dos formas clínicas en relación a la edad de inicio con características genéticas, clínicas y evolutivas que las distinguen. La forma del inicio sintomático temprano seria la primera, y la segunda forma seria la del inicio sintomático tardío. Algo a tener en cuenta es que solo el 10% al 15% de los casos responden a las formas con caracteres hereditarios, siendo las mismas mas frecuentes en las formas tempranas
Formas de comienzo temprano:
En este grupo se observa un desarrollo de la E.A mas tórpido y agresivo. El primer gran descubrimiento fue localizado en el cromosoma 21.(Grupo de Hardy y Cols, Inglaterra 1991)En el año 1995 se localiza en el cromosoma 14 el gen vinculado con el 70% de los casos familiares. Por ultimo, también ese año, se involucra al cromosoma 1, en una población de origen germana, con una edad de comienzo generalmente más tardío que en las otras formas mencionadas.
Formas de comienzo tardío: En esta fue descripto el cromosoma 19 como el gen que codifica a la apolipoproteina E4, el cual aumentara el riesgo de padecer la enfermedad. No obstante su ausencia no invalida el diagnostico de E.A.
:
Las alteraciones en estas áreas son síntomas de aparición temprana en el diagnostico de E.A. El funcionamiento visuoespacial alterado contribuye a los problemas conductuales

Marcadores cognitivos:
Existen alteraciones cognitivas útiles para la detección precoz de deterioro que pueden hallarse en las evaluaciones de la memoria semántica, la memoria episódica y los mecanismos de transcodificacion semántica.

Perfil no cognitivo:

Los trastornos de conducta comprenden los síntomas psicoticos, las alteraciones de la personalidad, los trastornos del humor, los cambios en el apetito y en la sexualidad, los desordenes psicomotores y del sueño. Se considera que el 50% de los pacientes presentan estos trastornos en algún momento del curso evolutivo de la enfermedad.Las ideas delirantes de robo y referidos al hogar (su casa no es su casa) son las mas frecuentes.La aparición de ideas delirantes persistentes predicen una evolución clínica diferente.
Las alucinaciones, sobre todo visuales, aparecen en un 25 a 30% de los pacientes, no existiendo correlación entre estas y la severidad del deterioro cognitivo.Los estudios de prevalencia de depresión en E.A son controvertidos. Se considera que un 40 a 50% de los pacientes presentan manifestaciones de distimia o de depresión mayor. Mientras la distemia puede representar una relación emocional a la progresiva caída intelectual, la depresión mayor involucra factores biológicos.Los trastornos psicometricos como la hiperactividad motriz, el desasosiego, el vagabundeo, la agitación y la agresividad son predictores de la sobrecarga del cuidador y define generalmente la institucionalización del paciente.

HETEROGENEIDAD CLINICA:
Existen evidencias de que la edad de inicio es una variable importante.En contraste con las E.A de inicio tardío los de inicio precoz presenta mayor declinación cognitiva y evolución mas tórpido.El examen neurológico expresa diferentes signos bajo un patrón de deterioro progresivo global. Los signos de liberación frontal, los trastornos en el olfato y la agrafestesia (lesión de áreas corticales de asociación) fueron las anormalidades mas frecuentes, pero sin caracterizar la E.A. (Huff y Cols 1987)Las anormalidades en la función del cerebelo son mas frecuentes en las formas heredofamiliares de inicio precoz, pudiendo aparecer tambien en las formas esporadicas.Las crisis comiciales de tipo generalizados pueden presentarse en cualquier estadio según algunos autores y la sufren entre el 10 al 30% de los pacientes.Quienes presentaban anosognosia (perdida del insight o del reconocimiento de la enfermedad) mostraban mayor deterioro cognitivo y presentaban ideas delirantes.Un test multivariado con baterías neuropsicologicas mostró que la evaluación del rendimiento continuo (CPT), la memoria de reproducción visual (Benton 1974) y la escala de memoria deWechsler (WMS, 1987) tuvieron mayor correlación con la perdida del insight.
Bajos resultados en el rendimiento continuo revelaría una vigilancia alterada, impersistencia e incapacidad de inhibir respuestas inadecuadas, sugiriendo disfunción prefrontal.
El bajo rendimiento en las pruebas de reproducción visual resultaron ser un predictor independiente de anosognosia sugiriendo compromiso temporal del hemisferio no dominante.
La asociación de signos extrapiramidales y de mioclonias en los estadios iniciales sugieren un curso clínico a diferente. Este parkinsonismo puede manifestarse desde leves manifestaciones hasta un severo compromiso , siendo el temblor un signo excepcional.
Cabe mencionar que cuando el síndrome akineto_rigido precede o se instala concomitantemente en la aparición del defecto cognoscitivo se presume el complejo Parkinson_demencia.
Existe mucha controversia acerca de la aparición de trastornos del lenguaje en las etapas iniciales de la enfermedad. Algunos estudios han reportado que las formas preseniles cursan con mayor compromiso del lenguaje y que aquellos pacientes que presentan afección precoz y severa del mismo tiene una evolución mas tórpida.
Las manifestaciones conductuales como el vagabundeo, la agitación y la incontinencia esfinteriana son características de la enfermedad relacionadas con el deterioro cognitivo.

CURSO EVOLUTIVO:
En los estadios iniciales o demencia leve, el paciente presenta trastornos en la evocación de eventos recientes, olvidos ocasionales, y puede mostrar dificultades en seguir una conversación con imposibilidad de hallar la palabra adecuada, episodios de desorientación espacial si se encuentra en un ambiente no familiar, gradual desinterés y angustia creciente frente a situaciones conocidas que no puede resolver y progresiva fatiga mental.Cambios en la personalidad son síntomas de presentación de la enfermedad en algunos pacientes.
En los estadios intermedios o de demencia moderada, la E.A muestra compromiso definido en los diferentes aspectos mnesicos, evidensiandose fallas en las denominadas memoria de corto y largo plazo. La memoria implícita o procedural esta generalmente preservada hasta etapas más avanzadas. La desintegración a nivel expresivo verbal, manifiesta perdida de espontaneidad, anomias, perseveraciones e incluso neologismos, esto unido a trastornos en la comprensión verbal conducen a un deterioro semejante a la afasia transcortical sensorial.
Crece la dificultad en la expresión semántica y sintáctica reemplazándose por frases agramaticales estereotipadas y o exclamaciones. Todas las formas de representación simbólica se ven afectadas. El paciente tiene 0dificultades en reconocer rostros no familiares y más tarde familiares, puede presentar agnosia digital, autotopoagnosia y en su progresión desconocer su propia imagen.
Tambien se dan cambios no cognitivos, desde apatía hasta disturbios sexuales.
Durante el estadio terminal o demencia severa, todas las funciones intelectuales están afectadas.
El lenguaje pierde intencionalidad, se vuelve perseverante , aparece palilalia, ecolalia, emisión de monosilabos,sonidos guturales hasta el mutismo. La severidad de la comprensión dificulta evaluar otros déficits.
Todo este estado general conduce al paciente a un estado de dependencia total, llegando a las etapas finales con complicaciones frecuentemente infecciosas, con predominio respiratorio o lesiones troficas culminando con compromiso del estado general.


DEMENCIA Y FAMILIA

La consulta medica:
Cuando se asiste a personas ancianas y en particular a individuos con trastornos cognitivo_conductuales se establece un trípode constituido por el paciente quien lo asiste y el profesional.
Este primer encuentro debe distinguir entre aquellos elementos que hacen al diagnostico de la patología y cuanto hay de pedido de ayuda familiar o institucional que rodea al paciente.

Demanda de la consultas:
Un estudio realizado por Gwyther señala cuales son las necesidades que con mayor frecuencia las familias requieren de los médicos
_ Tratamiento activo (mejorar el funcionamiento y la calidad de vida, sin desconocer la irreversibilidad en la mayoría de los casos)
_Personal capacitado.
_Reconocimiento de la tarea (de la entrega emocional y física que brindan a pesar de la progresión inevitable de la enfermedad)
_Contención (vínculos confiables y duraderos: apoyo y seguridad)
_Información (que ayude a dar sentido a sus experiencias, a implementar estrategias )
_Opciones de cuidado (aunque no existan ideales)
_Control sobre la situación (ayuda frente a la toma de decisiones y guias o sugerencias para planificar el futuro)

La condición de asistir:
La edad avanzada es un factor de riesgo confirmado en las demencias, entidades que incluyen al miembro familiar mas cercano. (cuidador)
Es necesario profundizar las investigaciones acerca de los cambios que sufren las personas que asumen dichas tareas.
Cuando ese rol es asumido por un familiar, generalmente hijos o cónyuges, esto va cargado de un sentimiento fatalistico, sensación de agobio (sobrecarga) que se manifiesta de acuerdo a los estadios de la enfermedad.
_Inicial: Enfrentarse al diagnostico y perder el estilo de vida, para asumir tareas de supervisión y cuidado en una relación de dependencia creciente: altos índices de sobrecarga.
_Intermedio: Se van estableciendo rutinas de manejo y autoabastecimiento en la tarea que redundan en el aislamiento social y su repercusión psicológica.
_Final: Un mejor uso de los servicios de apoyo y o la institucionalización del paciente se traduce muchas veces en una reducción de sobrecarga.

Modelo conceptual:
En la sobrecarga esta implícito el stress.
El evento que precipita stress es un estresor y la respuesta a este se define como stress.
Las respuestas psicológicas y conductuales son de importancia critica para la supervivencia de un organismo. Estas respuestas integradas son estrategias de adaptación homeostatica que tienen el objetivo común de reducir la exposición al estresor o disminuir los efectos traumáticos de el.
Se considera el modelo estresor como un proceso de interacción entre la persona y su medio. La interacción depende de las características psicológicas, genéticas y ambientales en una situación dada impactando sobre el estado de salud de un individuo. (Williams, 1995)

La sobrecarga: Factor de riesgo.
Si entendemos la enfermedad demencial como factor precipitante del stress del cuidador (Teri et. al, 1989), hay al menos tres dimensiones que se conjugan: declinacion cognitiva, compromiso conductual y deterioro funcional. Así las consecuencias negativas del cuidador relacionados a la severidad sintomática del paciente. Pero lo sabido hasta hoy refiere que son los disturbios en el comportamiento los percibidos como los estresantes. (Farras et. al., 1993) Por esto, la personalidad del cuidador se cree es una variable a tener en cuenta en el manejo del paciente demente.
Familiares cercanos han demostrado sufrir eventos adversos sobre su salud física y o mental, pues la tarea les impone una demanda que desborda los mecanismos de control_adaptacion.( Williams, 1995)
En los cuidadores se demuestra alta incidencia de depresión (Schultz and Williams, 1991),variados síntomas físicos, mayor ingesta de psicofarmacos y de sustancias: alcohol, nicotina, cafeína. (Clipp et. al., 1990)

La familia: Una visión estructural
La familia grupo básico constituye una estructura de elementos solidarios entre si, cuyas partes son funciones unas con otras. Los componentes tienen relaciones entre ellos y con la totalidad. Así una estructura es mas que la suma de sus partes.
La familia crea una red de comunicación dentro de la cual circula. Esta manera de comunicación es propia de cada una y posee un equilibrio que mantiene unido al grupo, que es a su vez dinámico, complejo, inestable y muy distante de la quietud.
Frente a la aparición de cambios, cada familia cuenta con un bagaje de pautas, patrones de funcionamiento que intentan establecer el equilibrio resolviendo cada situación.
Cada familia posee un repertorio de pautas, que, cuanto mas variables sean, le permitirán disponer de una mayor capacidad para la adaptación a los cambios.
Cuando la familia recibe un diagnostico de enfermedad demencial, comienza un largo duelo frente a la perdida de uno de sus miembros. Este proceso posee cuatro fases (según Bowlby):
1-Fase de embotamiento de la sensibilidad con aflicción y cólera.
2-Fase de incredulidad e intentos de revertir el curso de la enfermedad.
3-Fase de desorganización y desesperanza.
4-Fase de mayor o menor grado de aceptación y reorganización.

Apoyando a las familias
La tarea del terapeuta seria favorecer la comunicación fluida y sin reservas para ir reordenando los roles de cada uno.
¿Que hacer con alguien que comienza a no ser el mismo? ¿Cómo evitar que ocupe el lugar de la carga? ¿Cómo evitar que se transforme en el depositario de la conflictiva familiar?
La nueva distribución de tareas y cuidados se hará en función de lo que cada uno pueda realizar, ya sea desde su real disposición de tiempo efectivo, como desde su disponibilidad interna para enfrentar la situación.
Algunas personas cuidan a familiares profundamente afectados con escasos sentimientos de agobio, mientras otros asisten a individuos mínimamente comprometidos y transmiten un alto grado de tensión por la tarea.
Es muy positivo que cada uno entienda claramente el PORQUE y PARA QUE de cada cosa que se hace con el enfermo, que haya unidad de criterios para evitar el agotamiento y la patologizacion de roles.
En la experiencia de consultorio se encuentran distintas formas de estereotipias:
El salvador: Aquel miembro capaz de abandonarlo todo para cuidar al enfermo
El displicente o indiferente es quien por diferentes razones no puede ocuparse del paciente y pone a disposición de el un ejercito de profesionales o propone una internación prematura.
El negador: es aquel que interpreta los síntomas o conductas como el resultado de actividades desinteresadas del paciente, haciéndolo responsable de su falla o deterioro.
Por lo dicho hasta aquí, generar un espacio terapéutico es tener un continente, un limite, un encuentro, donde aprender estrategias y manejos prácticos. Además es tambien donde compartir miedos, angustias,culpas y autorreproches.
A través de pensar con otros es posible aceptar la mera realidad.

CONCLUSIONES

· Si bien la EA es fundamentalmente un deterioro de áreas cognitivas, el trastorno de la memoria no es la única sintomatología de la enfermedad.

· Los problemas conductuales y psiquiátricos son bastante frecuentes y son causa de dependencia y de institucionalización del sujeto.


· El control de esta signosintomatología es fundamental para mejorar la calidad de vida del sujeto y la de su cuidador.

· El apoyo social psicológico al grupo familiar como así también la instrucción al cuidador son de significativa relevancia.

· El paciente que se encuentra en un entorno que lo estimula cognitiva y funcionalmente acorde a su nivel de deterioro, evoluciona con mejor adaptación y se reduce la necesidad de internación.

· Los avances bioquímicos permiten distinguir variaciones moleculares en compuestos habituales de las neuronas, avaladas por cambios genéticos concomitantes, de etiología aún desconocida.

· El diagnóstico por imágenes muestra signos significativos de atrofia cerebral comunes a las demencias, y otros rasgos algo más específicos de la EA, como el halo hipertenso que rodea los ventrículos.

· Se tratarán de utilizar drogas de mayor vida media o de liberación prolongada para hacer más fácil la administración.

· Gracias a la Neuropsicología, se ha podido avanzar en la detección de las demencias y sus diferentes tipos.

· En función a esto, podemos decir que la Neuropsicología diagnostica la EA con suficiente aproximación, a través de sus tests.

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